🟦1. Aux États‑Unis, l’assurance santé n’est pas universelle

Contrairement à la France, où la Sécurité sociale couvre tout le monde de la même façon, le système américain repose sur :

• majoritairement des assurances privées 

• des contrats variables selon les employeurs, et les primes versées

• des exclusions de garanties,

• des franchises très élevées,

• des remboursements conditionnés à un diagnostic codifié.

• des couvertures de santé publique MEDICARE ou MEDICARE sont des programmes publics extrêmement restreint et souvent exclusifs de certaines pathologies

🔵 Note : 

Le système de santé américain est principalement basé sur la privatisation, ce qui signifie que les assurés doivent s’acquitter de primes mensuelles, de franchises et parfois de coûts supplémentaires. 

Par exemple, un simple passage aux urgences peut coûter entre 1000$ et 4000$, et une opération telle qu’une appendicite peut s’élever à des montants allant de 15000$ à 30000$. Cela souligne l’importance d’une planification rigoureuse lors de la souscription d’un plan d’assurance.

C'est a dire que la notion de Plan de Santé est déterminante, en fonction de son plan d'assurance chacun paie pour des soins potentiels en fonction de la couverture négociée lors de son contrat.

Dans ce contexte, la catégorisation des maladies est donc fondamentale et bien entendu y compris dans le domaine des pathologies mentales, d'où la publication régulière d'index et de classification des maladies dans le domaine des pathologies mentales il s'agit du DSM 

En conclusion : Sans diagnostic officiel, il n’y a pas de remboursement.  Sans code DSM, il n’y a pas de prise en charge.

🟦2. Le DSM a été conçu pour répondre aux besoins… des assurances

Historiquement, le DSM n’a pas été créé uniquement pour des raisons scientifiques. Il a été conçu pour :

• standardiser les diagnostics,

• permettre la facturation,

• définir ce qui est remboursable,

• créer un langage commun entre psychiatres et assureurs.

Le DSM est donc autant un outil administratif qu’un outil clinique.

C’est pour cela qu’il est très détaillé, très catégoriel, et qu’il découpe la souffrance humaine en “troubles” bien définis.

🟦 3. Les assurances américaines exigent un diagnostic précis

Aux États‑Unis, si un patient consulte un psychologue ou un psychiatre, l’assurance demande :

• un code DSM,

• un code CIM,

• une justification médicale,

• une preuve que le trouble existe.

Sans cela :

• la séance n’est pas remboursée,

• le traitement n’est pas couvert,

• le patient doit payer de sa poche.

Le DSM est donc devenu un outil de tri administratif.

🟦 4. Les contrats d’assurance peuvent exclure certaines pathologies

Certains contrats excluent des troubles spécifiques.

Exemples fréquents :

• troubles de la personnalité,

• addictions,

• troubles liés à l’enfance,

• troubles considérés comme “non médicaux”.

Si un trouble n’est pas couvert, alors :

• le patient n’est pas remboursé,

• le praticien n’est pas payé,

• le diagnostic devient un enjeu financier.

Cela pousse certains cliniciens à choisir un diagnostic “remboursable” pour aider le patient.

🟦 5. Conséquence : inflation diagnostique et catégories artificielles

Ce système produit plusieurs effets :

🔹 Surdiagnostic de certains troubles

Parce qu’ils sont remboursables, comme :

• TDAH,

• anxiété,

• dépression.

🔹 Sous‑diagnostic d’autres troubles

Parce qu’ils ne sont pas couverts ou mal remboursés, comme :

• troubles de la personnalité,

• addictions,

• troubles liés au trauma.

🔹 Création de catégories “administratives”

De nombreuses catégories du DSM sont critiquées comme étant :

• trop larges,

• trop floues,

• trop dépendantes du contexte culturel américain.

🟦 6. Le DSM influence ensuite le monde entier… même les pays qui n’ont pas ce système

C’est là que la situation devient paradoxale :

• Le DSM est conçu pour répondre aux besoins du système américain.

• Mais il est utilisé dans des pays où l’assurance n’a rien à voir avec le modèle US.

• Résultat : on applique des catégories pensées pour un système administratif étranger.

En France, par exemple

• la Sécurité sociale n’a pas besoin du DSM, 

• mais les cliniciens l’utilisent quand même,

• ce qui crée des diagnostics parfois déconnectés de la réalité clinique.

🟦 7. Pourquoi cette explication est essentielle 

Parce qu'il est nécessaire de rappeler que :

• les catégories du DSM ne sont pas “naturelles”,

• elles ne reflètent pas toujours la réalité humaine,

• elles sont influencées par des contraintes économiques,

• elles peuvent conduire à des surdiagnostics,

• elles peuvent enfermer les personnes dans des étiquettes.

Et surtout : Le DSM n’est pas un outil conçu pour comprendre les hommes, mais pour répondre à un système d’assurance.

Je vous propose une approche centrée sur les difficultés réelles, observables, fonctionnelles — est donc plus humaine, plus clinique, plus adaptée.

🔵 Note :  Dans le système d'assurance français, il existe également des systèmes d'allocations et de prises en charges complémentaires en lien avec des diagnostics cliniques de type DSM, comme le TDAH par exemple dans ce cas je vous invite à contacter un(e) autre collègue qui pourra répondre à cette demande et vous délivrer une attestation.

Dr Grijalvo